2. VALORACIÓN DEL OJO ROJO

Las patologías que pueden dar lugar a un ojo rojo son muy variadas y es muy importante distinguirlas ya que muchos casos tienen fácil tratamiento y buen pronóstico, mientras que otros constituyen una verdadera urgencia oftalmológica.

La coloración roja de la conjuntiva bulbar puede deberse:
— a una hemorragia subconjuntival (hiposfagma)
— a una hiperemia de los fondos de saco o hiperemia conjuntival (más benigna)
— a una hiperemia perilímbica o ciliar (más grave).

También influye en la valoración del cuadro el hecho de que se acompañe o no de dolor:

A. Si no hay dolor ni fotofobia
Se trata probablemente de un hiposfagma o de una conjuntivitis, las segundas pueden acompañarse de molestias leves (picazón, sensación de cuerpo extraño). Aseguraremos el diagnóstico por los siguientes datos; en la conjuntivitis (Fig.7):
— la topografía de la hiperemia es conjuntival
— se acompaña de descarga mucosa o secreción
— la córnea tiene brillo normal
— no hay cambios en la pupila, que reacciona normalmente a la luz.

B. Si es una hiperemia más vinosa (localizada o difusa) con dolor a la presión
Puede corresponder a una episcleritis o a una escleritis (Fig. 8):
— la hiperemia es más profunda
— no hay secreción
— puede acompañar o preceder a ciertas enfermedades inmunológicas.

C. Si hay dolor fuerte, la hiperemia es periquerática y la agudeza visual estádisminuída, se trata de una afección del globo ocular
1.  Si el dolor es muy agudo con irradiaciones, la agudeza visual muy disminuída, la córnea no está transparente, la cámara anterior es estrecha y la pupila está fija en semimidriasis, se trata de un glaucoma agudo. Se comprobará midiendo la tensión ocular.
2.  En casos de dolor agudo, hiperemia periquerática, córnea transparente y pupila en miosis, se trata de una iritis o iridoclitis aguda. A veces se acompaña también de hipertensión ocular.
3.  Si el dolor y pérdida visual (mayor o menor) se acompaña de fotofobia, blefarospasmo y lagrimeo y además se obseva una falta de transparencia corneal, puede tratarse de una queratitis superficial o úlcera corneal. Se demostrará tiñéndola con fluoresceína.
Podría tratarse también de una erosión o cuerpo extraño corneal, pero existiría el antecedente en la anamnesis.

Conducta a seguir

• El HIPOSFAGMA puede ser de origen traumático (simplemente al frotarse el ojo) o espontáneo; a veces se relaciona con una maniobra de Valsalva, golpe de tos o esfuerzo y entonces puede ser bilateral (Fig. 9); pocos casos son motivados por discrasias sanguíneas y no están en relación con las cifras de TA.
No precisa ningún tratamiento, sólo tranquilizar al paciente y asegurarle que desaparecerá espontáneamente en algunos días (aunque es frecuente recidive en aquel mismo ojo, por la mayor fragilidad del vaso afecto).
Si el hiposfagma es importante y post-traumático debe ser examinado por un oftalmólogo.

• La CONJUNTIVITIS con secreción (Fig. 10) puede tratarse con un colirio antibiótico de amplio espectro (evitar asociaciones) que se administrará 1-2 gotas cuatro veces/día y en pomada por la noche, para conseguir una cobertura antibiótica las 24 horas del día.
No prescribir colirios corticoideos.
Si en unos días la conjuntivitis no cura o se sospecha la posibilidad de una etiología vírica (cuadro faríngeo acompañante, adenopatía preauricular) remitir al oftalmólogo.
Si la conjuntivitis acompaña un cuadro alérgico (atopia, rinitis, presentación estacional) podemos tratarla con un colirio de cromoglicato disódico y un colirio antihistamínico (levocabastina).

• En el GLAUCOMA AGUDO es fundamental el diagnóstico precoz. Con frecuencia los pacientes ya han presentado anteriormente ataques esporádicos prodrómicos de menor intensidad, dolores oculares en el hemicráneo del lado afecto y visión de halos coloreados alrededor de las luces (por la dispersión de la luz que produce el edema de la córnea).
Las irradiaciones dolorosas a distancia pueden prevalecer sobre la clínica ocular, en forma de cefaleas occipitales y síntomas de origen vagal (bradicardia, hipotensión arterial) provocando náuseas y vómitos e incluso dolor abdominal, lo cual puede enmascarar el diagnóstico. Ante un cuadro indefinido de este tipo fijarse si un ojo está rojo y doloroso, pues suele presentarse en forma unilateral.
Una vez hecho el diagnóstico, el médico general puede administrar un analgésico y, si acaso, instilar colirio miótico de Pilocarpina 2%, que se repite cada 10’, mientras remite el paciente a un Centro Oftalmológico donde se resolverá fácilmente el problema con mióticos y realizando una iridectomía periférica con láser Nd YAG (previa administración de Edemox y/o Manitol 500 c.c. al 20% por vía intravenosa) o mediante cirugía si se trata de un glaucoma agudo secundario, por ejemplo, a una catarata hipermadura (Fig. 11).
Cuando se trate por tanto de afecciones del globo ocular (las comprendidas en el apartado C) el médico general, ante la menor duda, debe abstenerse de cualquier tratamiento y remitir lo más rápidamente posible el paciente a un oftalmólogo, recordando las siguientes reglas fundamentales:

• En un glaucoma agudo está formalmente contraindicado dilatar la pupila; debemos instilar colirios MIÓTICOS.
• En una Iridociclitis o una queratitis sí está indicado dilatar la pupila. Debemos prescribir, por tanto, MIDRIÁTICOS ciclopléjicos, aún en el caso de que la iritis se acompañe de hipertensión ocular, además de colirios antiinflamatorios.
• En una úlcera corneal, ante la sospecha de una etiología vírica, prohibido administrar CORTICOIDES tópicos. Si la úlcera es bacteriana la antibioterapia junto a midriasis será lo fundamental y si es vírica usaremos los antivíricos de que disponemos actualmente por vía tópica y, a veces, también general.

En resumen, ante la duda, frente a un ojo rojo doloroso, debemos abstenernos de actuar sobre la pupila y evitar la instilación de corticoides. Su prescripción es competencia del especialista oftalmólogo.