2.1 Patología quirúrgica

La lesión meniscal ha sido causa de síntomas sobre todo en dos grupos de pacientes, en función de la edad y de la actividad deportiva: los jóvenes deportistas y los mayores de 50 años con lesiones degenerativas. La ampliación de estas dos variables ha hecho que la valoración quirúrgica de estas lesiones en ambos grupos haya cambiado y en la actualidad en muchas ocasiones, pueda superponerse.

La mayoría de las lesiones meniscales se inician en el cuerno posterior de los meniscos y más frecuentemente en el menisco interno. Casi siempre esta lesión progresa a lo largo de las fibras del colágeno en dirección circunferencial. La lesión, con el tiempo, puede extenderse hacia el borde libre (pedunculada) o si continúa a lo largo del cuerpo meniscal conducir a la rotura en “asa de cubo”. En ocasiones puede presentar una desinserción periférica, más frecuente en el segmento posterior.

El advenimiento de la Resonancia Nuclear Magnética y fundamentalmente de la artroscopia han ayudado a establecer el diagnóstico clínico de las lesiones meniscales. En estudios efectuados sobre 400 meniscos procedentes de necropsias por Noble (10) se encontró lesiones meniscales en el 29% y con mayor frecuencia en menisco interno y en hombres.

- Las lesiones del menisco interno pueden ser divididas en:

A) Desgarros circunferenciales (asa de cubo).

B) Desgarros pedunculados (colgajos).

C) Lesiones degenerativas.

A- DESGARROS CIRCUNFERENCIALES: Suelen iniciarse en el segmento posterior (donde no son visibles desde la artrotomía anterior). Pueden progresar hacia el resto del cuerpo meniscal, provocando una rotura en "asa de cubo" o bien pueden progresar hacia el borde interno del menisco quedando como una lesión pedunculada (11) (Fig. 1).

• Completos (Tipo I): Cuando la rotura se produce hasta la inserción anterior, quedando el fragmento luxado en la escotadura intercondílea. Sorprendentemente producen poca sintomatología y son una trampa para la artroscopia porque, si están muy evolucionados, pueden quedar ocultos en la sinovial y por otra parte, podemos deslizar el artroscopio por debajo de él, siendo imposible su visualización. Se debe sospechar cuando vemos un menisco interno, muy estrecho y tenemos dificultades para movernos con el artroscopio en el compartimento interno.

• Incompletos (Tipo II): La rotura anterior del desgarro se encuentra a poca distancia de la inserción anterior del menisco y son las roturas que provocan el bloqueo de la extensión en función del tamaño del asa.

• Incompletos (Tipo III): Aquí, la rotura queda oculta a la visión desde la óptica anterolateral, por detrás del cóndilo femoral y por tanto, debemos efectuar extensión casi completa y una fuerza valguizante con rotación externa.

- Desgarros en el espesor del cuerno posterior: La rotura meniscal no se extiende a través del menisco y solo con la palpación mediante el gancho, podemos apreciar un cambio de consistencia al exprimir la superficie meniscal.

- Desgarro posterior meniscosinovial: Se debe a la rotura del ligamento menisco-tibial y es una forma de despegamiento periférico que suele acompañar a las lesiones del ligamento cruzado anterior. Es difícil de visualizar porque está en el compartimento posterointerno y debe hacerse desde la escotadura intercondílea o desde un acceso posterointerno. Puede tratarse mediante excisión del cuerno posterior o reinserción, aunque no existen estudios a largo plazo para comparar ambas técnicas.

• Fragmentos desprendidos en asa de cubo (Tipo IV): Consiste en la formación de un largo pedúnculo por desprendimiento de la inserción posterior de un asa de cubo. En el compartimento interno es muy raro el desprendimiento anterior, al revés que en compartimento externo. Suelen situarse en el surco interno y confundirse a la exploración clínica con cuerpos libres articulares, aunque se diferencian de éstos por su falta de movilidad.

B- DESGARROS PEDUNCULARES: Cuando la rotura longitudinal, progresa hacia el borde libre del menisco pueden producirse uno o dos pedúnculos. El extremo del pedúnculo, modificado por el conflicto femorotibial, si está muy evolucionado suele condrificarse y dando una consistencia dura y aspecto en "badajo de campana". Suelen ser visibles y de fácil diagnóstico, aunque pueden girarse y esconderse debajo del menisco o en la rampa paracondílea necesitando la utilización del gancho palpador para exteriorizarlos (11).

C- DESGARROS DEGENERATIVOS: El dolor en el compartimento interno de la rodilla en pacientes con edades superiores a los 55/60 años se ha considerado durante mucho tiempo, y se sigue considerando, como un signo inequívoco de artrosis, y no digamos si además se acompaña de algún signo radiológico de degeneración articular. En este caso, el paciente sale de la consulta con diagnóstico de artrosis y un tratamiento a base de supuestos regeneradores del cartílago y cualquier AINE de moda.

Estos conceptos han ido cambiando progresivamente a medida que aumenta la calidad de vida, la persistencia de la práctica deportiva y el desarrollo de los métodos endoscópicos articulares (12).

El menisco, con la edad, sufre un proceso de envejecimiento similar al de otros cartílagos y al de la misma rodilla, pero son necesarias unas circunstancias desencadenantes para provocar lesiones o roturas como puede ser un traumatismo o una sobrecarga articular. (Fig. 2)

- Las lesiones del menisco externo pueden ser divididas en cinco grupos:

A) Roturas longitudinales.

B) Roturas transversales.

C) Roturas en clivaje horizontal.

D) Meniscos anormales.

E) Roturas degenerativas.

A- ROTURAS LONGITUDINALES. Pequeña rotura en cuerno posterior, que puede comprometer a las superficies superior, inferior o ambas y que suele acompañarse asociado a lesiones del ligamento cruzado anterior. Puede prolongarse hasta la entrada del túnel poplíteo formando un “asa de cubo” corta o si abarca toda la superficie meniscal, se convierte en el “asa de cubo” convencional.

• Intrameniscal.

- Fisura corta posterior (superior, inferior o completa).
- Asa de cubo corta (hasta el hiato).
- Rotura longitudinal completa (asa de cubo).

• Periférica (separación menisco-capsular).

- En superficie inferior. - En ambas superficies (superior e inferior).

B- ROTURAS TRANSVERSALES. Es frecuente en el segmento anterior y medio, y probablemente provocado por un mecanismo de rotación entre fémur y tibia. Si la rotura llega hasta la superficie meniscal, la progresión la efectúa en sentido longitudinal.

- Simple.
- Simple con pedúnculo anterior.
- Simple con pedúnculo anterior y posterior.
- Compleja.

C- ROTURAS EN CLIVAJE HORIZONTAL. La lesión divide al cuerpo meniscal en dos superficies, inferior y superior. A partir de aquí, la lesión progresa porque el movimiento de rotación entre fémur y tibia se transmite al interior del menisco lesionado.

D- MENISCOS ANORMALES

• Quistes meniscales: Afecta de forma casi exclusiva al menisco externo, siendo excepcional su aparición en el menisco interno. La etiología es controvertida porque mientras para Smillie (13) tiene un origen traumático, asociándolo en un 86% con lesiones en “pico de loro” y recomendando la excisión total del quiste y menisco que los rodea, para otros autores tiene un origen congénito o degenerativo.

Se localiza en la cara lateral de la rodilla, por delante del ligamento lateral externo y tiene la característica que disminuye su tamaño en flexión (14), lo que permite diferenciarlo de los cuerpos libres y las exóstosis. Sin embargo, es difícil el diagnóstico diferencial con lipomas, fibromas, bursitis y gangliones de la articulación tibio-peronea.

No se acompaña de forma constante de lesión meniscal y así, Wrobleswski (15), sólo encuentra lesiones meniscales en el 50% de los quistes, Breck (16) sólo encontró en un 16%, Flynn y Kelly (17) en un 50% y practicaban la excisión del quiste, respetando al menisco no lesionado.

Con el advenimiento de los métodos endoscópicos, algunos autores como Ferriter, Seger y Parisien (18) recomiendan la meniscectomía parcial con descompresión intraarticular del quiste.

• Meniscos discoides: Son infrecuentes, y patrimonio casi exclusivo del menisco externo. Adoptan la forma de un disco entre las superficies articulares de fémur y tibia en el compartimento externo. Desde el menisco normal hasta el disco completo existe una enorme variedad de formas discoides. Se tratan de anomalías congénitas, por falta de resorción del mesénquima que en un principio rellena todo el espacio articular. Según que el proceso de resorción se detenga en una fase más o menos avanzada, encontraremos discos de transición, intermedios, completos, etc..

La diferente anatomía del menisco externo los hace más vulnerables a los traumatismos de rodilla, por lo que con frecuencia los encontramos con lesiones asociadas.

E- ROTURAS DEGENERATIVAS. Tanto la clínica como la clasificación anatomopatológica son superponibles a las lesiones que se han descrito para el menisco interno.