3.3.2 Lesiones óseas

A nivel de la cabeza de la primera falange, las fracturas de los cóndilos de la misma son las lesiones óseas más frecuentes. Insistimos aquí una vez más en el concepto de congruencia articular. Ésta debe ser perfecta para el buen funcionamiento posterior de la articulación y para la correcta alineación del dedo. Si la fractura se halla desplazada, debe practicarse una reducción y fijación abiertas.

A nivel de la base de la segunda falange pueden producirse diferentes lesiones. La más común con diferencia es el arrancamiento de la placa volar que puede tener muy diferentes intensidades. Se produce por un mecanismo de hiperextensión. A nivel de la IFP, como hemos comentado anteriormente, la placa volar se halla unida firmemente al cuello de la primera falange. Ello ocasiona que, en caso de hiperextensión, ésta pueda producir un arrancamiento óseo de la parte palmar de la base de la segunda falange.

Si existe un arrancamiento óseo sólo es visible en una proyección lateral estricta de esta articulación. Es por ello que puede pasar desapercibida si la realización de la radiografía no es correcta.

Si no está desplazado, la inmovilización durante 1 semana en ligera flexión como antiálgico y posteriormente dos semanas más en extensión completa, son el tratamiento mejor.

Si se aprecia un desplazamiento del fragmento arrancado por la placa volar y en la proyección lateral además, existe una falta de congruencia o subluxación dorsal de la segunda falange respecto de la primera, puede intentarse aún reducir la subluxación, con una inmovilización en mayor grado de flexión. Si no se logra, lo mejor es una reinserción quirúrgica de la placa volar o del fragmento. La subluxación dorsal, se observará de dos maneras: el eje longitudinal de la primera y segunda falanges no coincidirán y además, la curvatura de las superficies articulares de la parte de la base de la falange media, que permanece en continuidad con la diáfisis y la superficie de la cabeza de la falange proximal, no serán concéntricas.

Es notable el hecho de que en los arrancamientos de la placa volar, existe como lesión asociada una lesión del ligamento colateral, que queda dividido en dos haces: uno con cada fragmento. Es por ello que la palpación lateral de la IFP será muy dolorosa y la tumefacción perdurará por espacio de meses.

A veces, el arrancamiento de la placa volar se acompaña de un hundimiento de la base de la segunda falange. Es una de las peores lesiones que puede sufrir la articulación IFP. La reducción abierta es muy difícil debido a la conminución de la fractura y la síntesis imposible con el material disponible. Desde hace tiempo se han diseñado diferentes sistemas de distracción para intentar dar, desde esta perspectiva, una solución práctica a esta lesión. En nuestra Unidad preferimos el publicado por Suzuki et al.(10) que a su sencillez, une la posibilidad de realizar movilidad activa neutralizando las cargas que pasan por la articulación, de indudable beneficio para la superficie cartilaginosa (Fig 7). Como demostró Salter, la movilidad pasiva (activa sin carga) origina una metaplasia fibrosa en los defectos cartilaginosos con unas características similares al cartílago(11).

El dispositivo al que hemos hecho referencia permite la movilidad por el hecho de estar colocado en el centro de la cabeza de la falange proximal, o sea, en el centro de giro del movimiento de flexo-extensión de la IFP. Se deduce de ello, que su colocación debe ser muy cuidadosa y bajo control de escopia. La posibilidad de permitir la movilidad activa sin que pasen cargas por la articulación, y constituye para nosotros su mejor valor.

Actuación del médico: La identificación de la lesión es lo más importante que se debe hacer. Resaltamos y recalcamos la importancia de la correcta realización de las proyecciones radiográficas a nivel de esta articulación. Un arrancamiento de la placa volar no desplazado, visible solo en la proyección de perfil y en la base de la segunda falange, es con mucho una de las lesiones más frecuentes a nivel de la mano, sobre todo en los deportes en que se juega al balón con la mano. La inmovilización debe ser limitada a la interfalángica proximal (IFP). Se realiza con una férula dorsal de aluminio con esponja, y sujeta al dedo con dos tiras de esparadrapo. Mantenerla dos semanas es suficiente.

Caso tipo: Corresponde en general a un jugador de baloncesto que ha sido golpeado con el balón. El dedo ha sufrido una hiperextensión y puede aparecer tumefacta la articulación. Existe una buena movilidad y la palpación a nivel lateral, pero en la mitad palmar es muy dolorosa. Puede ser también dolorosa la lateralización. En la proyección radiográfica del perfil estricto de la articulación, se verá la línea de fisura en la base de la segunda falange.