UROLOGÍA. Urgencias urológicas en atención primaria.
0.	Introducción
1.	Hematuria
	1.1	Historia Clínica
	1.2	Aproximación topográfica del sangrado
	1.3	Exploración Clínica
	1.4	Exploraciones complementarias
2.	Retención urinaria
3.	Infección urinaria
	3.1	Concepto. Terminología
	3.2	Clasificación
		3.2.1	Infecciones urinarias bajas
		3.2.2	Infecciones urinarias altas
4.	Cólico nefrítico
5.	Otras urgencias urogenitalies en el varón
	5.1	Parafimosis
	5.2	Síndrome del escroto agudo
6.	Bibliografía

5.2 Síndrome del escroto agudo

Como tal se define al cuadro caracterizado por dolor intenso en el contenido de la bolsa escrotal.

Son varias las entidades potencialmente productoras de este síndrome, pero desde el punto de vista práctico, su interés radica en la detección temprana de una de ellas (torsión testicular) que se trata de una emergencia subsidiaria de tratamiento quirúrgico urgente y que de no ser remediada urgentemente puede dejar importantes secuelas para el futuro.

Las causas potencialmente generadoras de un síndrome de escroto agudo son:
a)  Torsión:
— Torsión del cordón espermático.
— Torsión del testículo.
— Torsión del epidídimo.
— Torsión de las hidátides o apéndice testicular.

b) Orquitis y Epididimitis

c) Traumatismos escrotales

Por ser de especial interés para el médico de Atención Primaria, vamos a referirnos a dos primeros:

A)  Torsión del conducto espermático

Constituye la principal urgencia escrotal a la que se puede enfrentar un médico de Atención Primaria. La mayoría de los casos recaen en pacientes comprendidos entre la primera y segunda década de la vida con dos picos de máxima incidencia; el primero, a lo largo del primer año de la vida, y el segundo en los alrededores de la pubertad. Suele ser extremadamente rara a partir de los 35 años.
En los primeros años de la vida suele producirse por ausencia o debilidad del ligamento escrotal, lo que permite que el testículo pueda encontrarse muy libre en la cavidad escrotal y gire sobre su propio eje llegando a torsionar el cordón espermático con su paquete vascular incluído. Es la llamada torsión extravaginal. En otros casos hay anomalías en la fijación epidídimotesticular de tal forma que el cordón espermático queda anclado a niveles muy altos, quedando el testículo libre y oscilante lo que hace que pueda rotar y torsionarse; es la llamada torsión intravaginal.
En todos los casos la consecuencia más grave de la torsión es la isquemia testicular que a la larga puede conducir a una atrofía de la gonada. De ahí su interés en la rápida detección y resolución del problema.
Clínicamente cursa en pacientes con historia previa de testículo movil. En algunas ocasiones hay antercedentes previos de dolores escrotales mal definidos. A veces, se relaciona con movimientos bruscos, prácticas deportivas, etc.
El cuadro suele consistir en dolor de instauración brusca a nivel de la región escrotal. A veces, tiende a irradiarse a la fosa inguinal o ilíaca y se acompaña de un importante cortejo vegetativo de náuseas y vómitos. No hay fiebre ni síndrome miccional asociado.
En la exploración clínica se aprecia el testículo afecto más retraído hacia la base de la bolsa escrotal, sobre todo, en comparación al contraleral. Ocasionalmente, cuando se afecta el cordón espermático puede palparse un engrosamiento a ese nivel (anillo de torsión). La elevación manual del testículo afecto provoca aumento de dolor (signo de Prehn), el reflejo cremasterino esta abolido y se puede palpar un nódulo doloroso en el polo superior del testículo.

En cuanto al tratamiento, el médico de Atención Primaria puede intentar una desorsión manual, procedimiento que no es fácil sin previo entrenamiento. De no conseguirse, hay que remitir al paciente lo más rápido posible a un Servicio de Urgencias hospitalario para tratamiento quirúrgico.

B)  Orquitis y epididimitis

La inflamación testicular por infección sin afectación del epidídimo es poco frecuente, por lo que es más correcto hablar de orquiepididimitis.
Los agentes causales de la orquiepididimitis son más frecuentemente los virus propios de las enfermedades de la infancia, a la cabeza de ellos el de la parotiditis, y el resto de las bacterias causantes de las infecciones urinarias, ya que muchas de estas infecciones se realizan por vía ascendente desde un foco primitivamente urinario.
La orquiepididimitis constituye la causa más frecuente de dolor escrotal en el varón adulto. En los pacientes de edad inferior a los 35 años, suelen estar producidas por los gérmenes típicos de las enfermedades de transmisión sexual (gonococos, chlamydias). En los mayores suelen ser secundarios a infecciones urinarias o manipulaciones en el tracto urinario (sondajes uretrales, vasectomías, cistoscopias, etc).
Clínicamente puede detectarse el antecedente de contagio sexual o de manipulación urológica o molestias urinarias previas. Debuta con dolor en región escrotal irradiado a lo largo del cordón espermático y generalmente acompañado de fiebre elevada.
A la exploración se aprecia un aspecto inflamatorio y edematoso de las cubiertas del escroto cuyo tacto despierta un violento dolor al paciente. El testículo se encuentra aumentado de tamaño, no siendo posible diferenciar el límite entre el epididímo y testículo por estar ambos englobados en el magma inflamatorio. El signo de Prehn es negativo y, al contrario que en las torsiones, la elevación del testículo provoca alivio del dolor. También, a diferencia de la torsión, no existe abolición del reflejo cremasterino. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo preferentemente con el síndrome de torsión testicular.
En cuanto al tratamiento, salvo en los casos de mal estado del paciente, enfermedades añadidas o estado séptico, en que debe de ser remitido a un Servicio de Urgencias Hospitalario, en el resto puede y debe ser realizado por el médico de Atención Primaria aplicando las siguientes medidas:
— Reposo en cama durante una semana.
— Reposo escrotal mediante suspensorio.
— Antiinflamatorios (Diclofenaco sódico: Voltarén®, un supositorio de 100 mg. cada doce horas).
— Analgesia (metamizol magnésico: Nolotil®, un cápsula de 500 mg. cada seis horas).
— Antibioterapia. Es conveniente una asociación de aminoglucósido y ciprofloxacino: netilmicina (Netrocín®, una ampolla intramuscular cada 12 horas,durante 5 días) y ciprofloxacino (Baycip®, un comprimido de 500 mg. cada 12 horas, durante 10 días).