El nivel de resistencia bacteriana a los antibióticos es uno de los parámetros a considerar para la realización de un uso racional de antibióticos y uno de los principales criterios utilizados por el personal médico en la elección de un tratamiento antibiótico. La mala utilización de antibióticos, por la elevada automedicación y el incumplimiento terapéutico, así como el consumo reiterado de antibióticos, generan la aparición de resistencias bacterianas. Según las recomendaciones del CDC (Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, USA), en su campaña de prevención de resistencias antimicrobianas dirigida a clínicos (Center for Disease Control and Prevention “Prevent antimicrobial resistance. A campaign for clinicians”) y, según indica la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), para recomendar un antibiótico como alternativa de primera elección en el tratamiento empírico de las infecciones urinarias bajas, sólo se consideran válidos aquellos antibióticos en los que la prevalencia de resistencias del principal uropatógeno (E.coli) no supera el 10-20%. Los antibióticos con niveles de resistencia superiores a 10-20% deberían descartarse como alternativas de primera elección y prescribirse sólo cuando se tenga la confirmación, por antibiograma, de la sensibilidad del patógeno aislado. La resistencia antibiótica de uropatógenos es un problema en nuestro medio. En España los resultados de estudios multicéntricos indican una alta prevalencia de resistencia de E. coli a aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) (>50%), lo que invalida su uso como tratamiento empírico. La tasa de resistencia a cotrimoxazol es también elevada, del 20-30%, lo que aconseja que en general deba obviarse como terapia empírica. Desde principios de los años 90 hemos asistido a un continuo aumento de la resistencia de los uropatógenos, y principalmente de E. coli, a las floroquinolonas usadas en infecciones urinarias (norfloxacino, ciprofloxacino y otras). Actualmente la tasa de resistencia de cepas de E. coli de urocultivos a fluoroquinolonas oscila entre el 15-30%. Sin embargo, es muy probable que estos datos estén sesgados, ya que los laboratorios de microbiología no reciben muchas muestras de orina de infecciones urinarias no complidas (se tratan de forma empírica y en general evolucionan bien) pero sí reciben un tanto por ciento importante de muestras de orina de recurrencias y de infecciones complicadas, en las que se aíslan las bacterias más resistentes. Amoxicilina/clavulánico y nitrofurantoína muestran una buena actividad in vitro, aunque en el caso de amoxicilina/clavulánico un importante tanto por ciento de los aislados presentan sensibilidad intermedia, y cefixima presenta una excelente actividad. Otro antibiótico oral con excelente actividad in vitro es fosfomicina; más del 97% de las cepas de E. coli que se aíslan actualmente de orina son sensibles a este antibiótico, que además presenta la ventaja de usarse en dosis única facilitando así el cumplimiento del tratamiento y dificultando, por tanto, la selección de resistencias por incumplimiento terapéutico. Figura 6: Evolución de la tasa de resistencias antibacterianas de cepas de E.coli aisladas en infecciones urinarias comunitarias de pacientes de las distintas comunidades de España.
Figura 7: Evolución de la tasa de resistencias antibacterianas de cepas de E.coli aisladas en infecciones urinarias comunitarias de pacientes de las distintas comunidades de España.
Son muchos los estudios que confirman la potente y persistente actividad de fosfomicina, administrada en dosis única como fosfomicina trometamol, frente a los patógenos urinarios, principalmente E.coli. Si se tiene en consideración el amplio uso del antibiótico, que lleva en el mercado español casi 15 años, es importante determinar y conocer por qué la resistencia de E.coli a fosfomicina continúa siendo tan infrecuente. Las respuestas son múltiples y definen un perfil favorable de fosfomicina trometamol:
Recomendaciones para el control de resistencias. Uso racional de antibióticos en Atención Primaria Es
preciso evitar las resistencias microbianas fomentando el uso racional
de antibióticos. Para el control de resistencias y uso racional de antibióticos pueden seguirse las recomendaciones del CDC que a continuación se enumeran y adaptan (Center for Disease Control and Prevention. “Prevent antimicrobial resistance: A campaign for clinicians”). En: www.cdc.gov/drugresistance/healthcare.), así como otras añadidas a la lista: 1. Realizar un diagnóstico correcto. El uso racional de los antibióticos pasa por un diagnóstico adecuado para tratar sólo las infecciones de etiología bacteriana eliminando hábitos de prescripción incorrecta. Para ello es necesario un correcto conocimiento de la etiología más probable y de la sensibilidad a los antibióticos de los posibles patógenos implicados en esa infección, para usar con seguridad los más eficaces, ateniéndose a las recomendaciones de guías clínicas basadas en la evidencia. 2. Conocer la etiología de la IU (E. coli en más del 70% de los casos) 3. Analizar periódicamente el estado de las sensibilidades a antibióticos. 4. Aplicar la pauta terapéutica más adecuada:
5. Elegir el antibiótico en base a criterios racionales:
6. Evitar el incumplimiento terapéutico que favorece el desarrollo de resistencias. En el tratamiento de la IU el cumplimiento terapéutico depende de varios factores, entre ellos su duración. Generalmente el cumplimiento es bueno los primeros días de tratamiento, porque la sintomatología de esta enfermedad es muy molesta, pero cuando desaparecen los síntomas, a los 2 o 3 días, es probable que el paciente abandone el tratamiento. La elección de un antibiótico de pauta corta y con el mínimo número de dosis diarias contribuye al cumplimiento íntegro del tratamiento. Por el contrario, la administración en pauta larga implica un mayor riesgo de abandono cuando el paciente experimenta mejoría y desaparecen los síntomas de la infección, aunque ésta realmente todavía no esté curada. En estos casos el abandono del tratamiento antibiótico favorece la selección de resistencias bacterianas, por lo tanto se hace necesario informar a los pacientes de los riesgos que implica el incumplimiento terapéutico insistiendo en que es muy importante cumplir íntegramente el tratamiento.. 7. Evitar la automedicación del paciente con antibióticos. La automedicación y el uso inadecuado de antibióticos genera fracasos terapéuticos y favorece la selección de resistencias, originando un problema de difícil solución. Para reducir la automedicación y el abuso de antibióticos es importante que el médico informe al paciente acerca de su enfermedad y de la antibioticoterapia que le prescribe, pero también de los riesgos que conlleva el uso reiterado de los antibióticos: resistencias, pérdida de eficacia, etc. 8. Diversificación en el uso de antibióticos 9. Tratar infección, no colonización 10. Tratar infección, no contaminación 11. Tratar el tiempo necesario para que se cure, no prolongar innecesariamente los tratamientos. Es necesario que médicos y farmacéuticos conozcan los antibióticos, su manejo e indicaciones y la trascendencia individual y social de su utilización, para conseguir evitar la prescripción incorrecta y la dispensación irresponsable Por
la elevada tasa de resistencias antibacterianas que se registran en España,
también se hace necesario intensificar la educación sanitaria
dirigida a la población. La educación de los pacientes y
de la población en general pasa por evitar la automedicación
concienciándoles de la importancia de cumplir estrictamente el
tratamiento antibiótico. Para conseguir reducir la selección
de resistencias es necesario promover cambios importantes de las prácticas
sociales y eso incluye reducir el uso de los antibióticos, tanto
en la medicina humana como por parte de la industria alimentaria y agropecuaria.
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RESISTENCIAS BACTERIANAS
